El dolor pélvico crónico (DPC) es uno de los mayores retos a los que se enfrentan en la actualidad los profesionales de la salud.

La dificultad para hallar el origen del dolor, la idoneidad de un tratamiento multidisciplinar, los mecanismos de adaptación creados -de manera consciente o no- por el paciente ante la persistencia del dolor y la relación con otros síndromes o disfunciones, son algunas de las razones por las que el abordaje del DPC no es tarea fácil.

Siguiendo nuestro objetivo de transmitir información de calidad en todas aquellas cuestiones relacionadas con el suelo pélvico, hoy voy a hablarte de lascaracterísticas y causas más frecuentes de dolor pélvico crónico, tanto en el hombre como en la mujer.

¿Qué es el dolor pélvico crónico?

Hablamos de dolor pélvico crónico como un síndrome caracterizado por la presencia de dolor en la región pélvica (es decir, abdomen inferior, entre las caderas y por debajo del ombligo) que se prolonga durante al menos seis meses, ya sea de forma continua o intermitente.

Este síndrome, que puede afectar a hombres y mujeres independientemente de su edad y puede llegar a ser muy incapacitante, entraña cierta complejidad a la hora de ser diagnosticado.

En muchos casos no se identifica la causa que origina el dolor y esto conduce a quienes lo padecen a un auténtico peregrinaje, de unos especialistas a otros, retrasando el diagnóstico y el tratamiento.

Según la sección de Suelo Pélvico de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) un 15% de las mujeres en edad reproductiva presentan dolor pélvico crónico y refieren como síntoma principal:

La presencia de dolor continuo no resuelto y persistente en hemiabdomen inferior, periné, vagina, uretra, región vulvar y anal, con o sin relación con el coito, asociado o no a otros síntomas sugestivos de disfunción del suelo pélvico, y que afectan a su calidad de vida”.

Características del dolor pélvico crónico

Los pacientes que acuden a consulta afectados por dolor pélvico crónico presentanuna sintomatología en la que el dolor:

• Puede ser constante y de intensidad leve, o agudo y parecido a un calambre.
• Puede ser continuo o intermitente.
• Puede no sentirse en un punto específico, sino en toda la región pélvica.
• Puede definirse como sensación molesta de presión en la región pélvica.
• Puede llegar a ser bastante incapacitante para quien lo sufre, interfiriendo en las actividades diarias o el ejercicio.

Una de las singularidades del dolor pélvico crónico es que la causa que lo originó (por ejemplo, una infección) puede haber desaparecido y, sin embargo, las estructuras pélvicas o intrapélvicas (músculos, ligamentos, articulaciones, etc.) estar afectadas y ser responsables de la cronificación y exacerbación de los síntomas.

A su vez, la cronicidad del dolor o el origen del problema puede producir disfunciones a nivel del sistema nervioso central haciéndolo más sensible a los estímulos.

Causas del dolor pélvico crónico

Para diseñar un tratamiento eficaz que alivie esta dolencia, es preciso esforzarse en encontrar el origen del dolor.

Sin embargo, no es fácil clasificar de manera sistemática las causas que pueden estar detrás del dolor pélvico crónico: en ocasiones estas causas se combinan entre sí y, otras veces, el síndrome aparece ligado a otras condiciones como el colon irritable o la endometriosis.

Por ello suelen agruparse las causas en:

Causas ginecológicas cíclicas

En estos casos el dolor pélvico viene provocado por factores que tienen relación con el ciclo menstrual.

• Dolor de la ovulación.
• Dismenorrea primaria (dolor menstrual sin causa aparente).
• Dismenorrea secundaria: dolor menstrual asociado a patologías pélvicas como  endometriosis, adenomiosis, endometritis, estenosis cervical y leiomioma.
• DIU (dispositivo intrauterino)
• Síndrome premenstrual que cursa con la aparición de dolor pélvico unido habitualmente a otros síntomas físicos y psíquicos, en la segunda fase del ciclo ovulatorio de la mujer.

Causas ginecológicas no cíclicas

• Enfermedad pélvica inflamatoria: fruto de episodios recurrentes de infecciones del tracto urinario, o daño residual provocado por episodios pasados de infección pélvica. El dolor se debe a las adherencias o fistulizaciones, o al daño provocado en los nervios por los mediadores de inflamación o por los agentes patógenos productores de la infección.
• Adherencias pélvicas.
• Endometriosis: enfermedad que consiste en la implantación y crecimiento benigno del tejido endometrial (tejido que reviste el útero) en el exterior del útero, siendo las localizaciones más frecuentes la región pélvica y los ovarios, las trompas de Falopio o los órganos próximos al abdomen, como los intestinos, la vejiga o el recto.
• Malposición uterina.
• Síndrome de congestión pélvica: presencia de venas varicosas a nivel ovárico o uterino que pueden provocar en la mujer dolor abdominal y lumbar bajo, dismenorrea, dispareunia y menorragia.

Se estima que un 15% de las mujeres en edad fértil sufre dolor pélvico crónico.

Causas gastrointestinales

La principal causa de dolor pélvico gastrointestinal es el Síndrome de Colon Irritable (SCI), que está presente hasta en un 10-20% de la población y se caracteriza por un dolor intermitente o continuo que se alivia con la deposición, y está asociado a un cambio de hábito y consistencia de la misma.

Otras causas de DPC son la Enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la diverticulosis y las hernias, siendo más frecuente la aparición de dolor en la primera.

La Enfermedad de Crohn se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y en todo su espesor, y cursa con dolor abdominal, fiebre y diarrea. Por su parte, la colitis ulcerosa afecta a colon descendente y recto, y clínicamente hay dolor cólico, diarrea y rectorragias.

Causas genitourinarias

Debido a la estrecha relación anatómica existente a nivel urológico-pélvico, algunas de las causas de dolor pélvico crónico pueden tener un origen genitourinario, como es el caso de

• Cistouretritis
• Síndrome uretral
• Divertículos uretrales
• Cistitis intersticial
• Riñón pélvico ectópico
• Urolitiasis
• Obstrucciones ureterales

Causas neurológicas

El atrapamiento de un nervio en una cicatriz o fascia puede dar origen a dolor en la cicatriz o en la distribución del nervio. Este dolor suele ser descrito como agudo, punzante o sordo. Suele estar bien localizado y aumentar con ciertos movimientos.

Causas musculoesqueléticas

En ocasiones el dolor pélvico crónico encuentra su causa en una alteración musculoesquelética (una disfunción sacroilíaca o de la sínfisis púbica), una incorrecta higiene postural, el sedentarismo, etc. En estos casos el dolor surge de las articulaciones, o bien, del espasmo muscular asociado.

En este grupo de causas cabría destacar el dolor pélvico crónico provocado por una excesiva tensión en los músculos del suelo pélvico, lo que llamamos hipertonía, disfunción pelviperineal en cuyo tratamiento la Fisioterapia ha demostrado tener un papel esencial, mediante técnicas encaminadas a la relajación de estos músculos.

Causas psicosociales

En la aparición del dolor pélvico crónico interfieren no sólo factores físicos, sino también psicológicos y sociales. La influencia en mayor o menor medida de cada uno de ellos puede variar dependiendo del paciente, así como varía en un mismo paciente a lo largo de su enfermedad.

La manera en que cada persona afronta el dolor, la actitud con la que lo tolera o se resigna, con la que se decide a buscar soluciones o se estanca en la angustia, puede provocar mayor sufrimiento y dolor, agravando el cuadro sintomático.

En el dolor pélvico crónico son muy frecuentes la depresión y los trastornos en el sueño, aunque se consideran más consecuencia que causa. Tratar ambos elementos, la depresión y los trastornos del sueño, suele mejorar en gran medida el dolor del paciente, así como su calidad de vida y la relación con su entorno.

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTÓPICO DEFINICION:    Es un embarazo  que se localiza fuera de la cavidad uterina. Las localizaciones más frecuentes son la trompa de Falopio, el cuello uterino,  el ovario y la cavidad abdominal. El embrión no puede sobrevivir en estos casos. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Un embarazo ectópico ocurre cuando el embrión se implanta fuera de la cavidad  uterina y  comienza a desarrollarse por fuera de la matriz (útero). El sitio más común de localización de un  ectópico es la trompas de Falopio, en el 95 % de los casos. Dentro  de la trompa existen zonas  donde éste se localiza más frecuentemente , como es la zona ampular ( 75-80 % de los casos) y con menos frecuencia   en las porciones  istmica ( 10-15 % ), Intersticial ( 5 % )  y fimbrica  ( 5 % ) . Ver lámina  a continuación. El embarazo ectópico es causado generalmente por una afección que obstruye o retarda el paso de un óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero. En la gran mayoría de los casos es  producido como  consecuencia  de  una infección o inflamación de las trompas. La mayoría de los casos son el resultado de una cicatrización  anormal  de la trompa provocada por: Embarazo ectópico previo Infección previa en las trompas de Falopio Cirugía de las trompas de Falopio  ( recanalización de la trompa ) Un 50% de las mujeres con embarazos ectópicos ha tenido  previamente una inflamación de las trompas SALPINGITIS o enfermedad inflamatoria pélvica ( EIP ) Algunos embarazos ectópicos pueden deberse a: Defectos congénitos en las trompas de Falopio Complicaciones de una cirugía abdominal previa como apendicitis Aguda Endometriosis Cicatrización ( Adherencias )  causada por una cirugía pélvica previa En un porcentaje muy  bajo de los casos, se desconoce la causa. Algunas veces, una mujer puede quedar embarazada después de practicarse una ligadura de trompas esterilización tubaria , en estos casos es   más probable que los embarazos se alojen en la trompa , embarazo tubario, generalmente  ocurren en un plazo no superior a los 3 años post esterilización. En el primer año después de la esterilización cerca del 6% de los embarazos serán ectópicos, al igual que la mayoría de los embarazos que ocurran dos o tres años después del procedimiento. El hecho de tomar hormonas, específicamente estrógenos y progesterona (como las que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer más lento el movimiento normal del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio y llevar a un embarazo ectópico. Las mujeres que usan dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona también tienen mayor riesgo de embarazo ectópico. La "píldora del día siguiente" (píldora poscoital o anticonceptivo de emergencia) ha sido relacionada con varios casos de embarazo ectópico.  La  Incidencia de  embarazo  ectópico  es de   1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. SINTOMAS    Sangrado Vaginal anormal Amenorrea  ( falta de  menstruación ) Aumento de sensibilidad en las mamas Lumbago Cólico leve en un lado de la pelvis Náuseas Dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis Si el área del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los síntomas pueden empeorar y  suelen ser: Sensación de mareo y o desmayo Dolor que se siente en el área del hombro Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen Abdomen rígido  muy sensible y sumamente doloroso El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente Schok,   y es el primer síntoma en casi el 20% de los embarazos ectópicos. SIGNOS Y EXÁMENES    El Ginecólogo  realizará  un  examen pélvico que puede demostrar dolor a la movilización del cuello  uterino y  en la palpación del fondo de saco vaginal. Aumento de volumen anexial    es decir al lado del útero. Una prueba de embarazo que siendo positiva en sangre se acompaña  de ausencia  de  saco gestacional visible  dentro del útero en la ecografía vaginal debe hacer sospechar que se trata de un embarazo ectópico Los exámenes que se pueden hacer son: Culdocentesis ( punción del fondo de saco vaginal ) Hematocrito Test de embarazo en sangre u orina Ecografía vaginal Un aumento en los niveles de GCH puede ayudar a diferenciar un embarazo normal (intrauterino) de un embarazo ectópico. Las mujeres con altos niveles deben someterse a una ecografía vaginal para identificar un embarazo normal. Se pueden usar otros exámenes para confirmar el diagnóstico, como: Legrado uterino Laparoscopía. TRATAMIENTO Los embarazos ectópicos no pueden continuar y se tienen que extraer para salvar la vida de la madre, de lo contrario se romperán y generarán un estado de emergencia médica extrema con  serio compromiso vital  para la paciente. La persona necesitará ayuda médica urgente si la zona del embarazo ectópico se rompe , pues  genera hemorragia  interna  pudiendo ser grave y presentar shock. El tratamiento del shock debe  incluir: Transfusión sanguínea inmediata Líquidos  ( sueros  y expansores del plasma por vía intravenosa ) Mantener a la paciente  caliente Oxígeno Si hay una ruptura, se lleva a cabo una cirugía  por laparotomía  ( cirugía abierta tradicional )   o laparoscopía ,  dependiendo del  grado de emergencia y del compromiso del estado general de la  paciente. Si el embarazo  ectópico se ha diagnosticado y no está complicado la cirugía de elección se debe realizar por LAPAROSCOPIA. La Laparoscopía también se realiza   para: Confirmar el  diagnóstico  de embarazo ectópico. Remover el embarazo anormal , habitualmente se debe remover  parte  o totalmente  la trompa de Falopio . Si el médico no cree que se vaya a presentar ruptura, a la persona se le puede administrar un medicamento llamado metotrexato, éste actuará selectivamente sobre el tejido  anormalmente implantado en la trompa, sin embargo la paciente debe ser monitorizada con determinaciones semanales del valor de la hormona BHCG, para determinar  si  el medicamento está  siendo efectivo. Igualmente, se deben realizar exámenes de la función hepática. No es infrecuente   que el tratamiento médico sea infructuoso y se deba recurrir al tratamiento quirúrgico por laparoscopía. EXPECTATIVAS    La mayoría de las mujeres que han tenido un embarazo ectópico pueden posteriormente  tener un embarazo normal intrauterino, alrededor del  10 al 20% de los casos vuelven a presentar otro embarazo ectópico. Algunas mujeres no vuelven a quedar de nuevo embarazadas. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad de mujeres debido a embarazos ectópicos ha disminuido a menos del 0.1% en los últimos 30 años. COMPLICACIONES     La complicación más común es la ruptura con sangrado interno  Hemoperitoneo , lo que lleva a que se presente shock, pero rara vez se presenta la muerte por esta causa. En el 10 a 15% de las mujeres que han experimentado un embarazo ectópico se presenta infertilidad PREVENCIÓN Lo siguiente puede reducir el riesgo: Evitar los factores de riesgo para enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como tener múltiples compañeros sexuales, tener relaciones sexuales sin condón y contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS) Diagnóstico y tratamiento oportunos de las enfermedades de transmisión sexual Diagnóstico y tratamiento oportunos de salpingitis y de enfermedad inflamatoria pélvica (EIp)

 LA HISTORIA DE  LAPAROSCOPIA

Desde el año 1929 en que Heinz Kalk , publica las primeras 100 exploraciones laparoscópicas completadas en el año 1951 con una cifra de mas de 2000 estudios con cero mortalidad, los pioneros de la cirugía laparoscópica como Ruddokintroductor de la cirugía laparoscópica en los EEUU, confirma el interés de lo que el llama peritoneoscopia para los estudios anatomopatológicos y citológicos de las biopsias tomadas.

Janos Veress diseña y perfecciona la aguja que lleva su nombre, que se aplica para la realización del neumoperitoneo en la cirugía laparoscópica actual.

Kurt Semm , alemán de nacimiento, que además de ginecólogo de profesión es ingeniero de vocación, contribuye de una manera determinante al desarrollo de la cirugía laparoscópica en el mundo, resuelve algunos problemas como: la presión abdominal del gas inventa, el montaje de la luz fría que es el precursor del cable de fibra óptica en uso actualmente, el sistema de irrigación aspiración, también es de su invención, así como la técnica para el desarrollo y perfección del anudado extracorpóreo

En al año 1982 realiza la primera apendicetomía laparoscópica, siendo el maestro que enseña sus técnicas en Europa y Estados Unidos. El Prof Semm asistió y participo activamente en el Primer Congreso de la Sociedad Española de Cirugía laparoscópica celebrado en Marbella en el año 2001. Es miembro de honor de la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica ( SECLA). desde el año 2002

El holandés Henk de Kok, pasa de la laparoscopia diagnostica a la realización de pequeñas intervenciones, es inventor de una técnica de apendicectomía laparoscópica, sus resultados se publican en los años 1977 y 1983 así como en el 1992.

El trocar de Hasson, es diseñado por su autor M.H.Hasson en el año 1971, consiste en un trocar dotado de una vaina en forma de tapón que impide la salida del aire del neumoperitoneo. Se emplea actualmente con plena vigencia.

Eric Muhe , de origen alemán, se interesa por la cirugía de la vesícula biliar, diseña un laparoscopia donde el tubo es de mayor calibre y con visión indirecta y dotada de válvulas que impiden la perdida del neumoperitoneo. Este autor en el año 1985 realiza la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo, siguiendo con su técnica llaga a publicar la realización de casi cien operaciones.

Los trabajos con cirugía experimental desarrollados por el argentino Aldo Kleiman no encuentran eco en la comunidad quirúrgica de América del Sur, para ellos" la vesícula no se podrá extrae por un tubito"

Phillipe Mouret . Con la exploración laparoscópica en pacientes con dolor abdominal, descubre que les puede aplicar gestos terapéuticos, así en el año 1972 soluciona una oclusión de intestino delgado, seguido de una apendicectomía asistida por mini laparotomía. En su experiencia con la cirugía laparoscópica exploradora descubre que la vesícula puede ser extirpada por laparoscopia, realizando su primera colecistectomía laparoscópica en el año 1987

El trabajo en común con Mouret, permite a Francois Dubois , desarrollar nuevas técnicas como la vagotomía en el tratamiento del ulcus en el año 1989, aparte de continuar revisando la experiencia de las colecistectomías laparoscópicas en los primeros años junto con otros cirujanos

Jacques Perissat ensaya la litotricia de los cálculos de vesícula, previa a su extracción. Es de los pioneros en la cirugía laparoscópica en Francia.

Los equipos de video cirugía con videocámaras así como el instrumental disponible, facilitan la cirugía laparoscópica, asíMc Kerman cirujano americano realiza la primera colecistectomía laparoscópica y casi al mismo tiempo (1988) Reddickjunto a Douglas Olsen operan los primeros casos de cirugía de la vesícula por laparoscopia. En el mes de Febreros de 1990 la Dra Vincent en el Hospital de San Carlos de Madrid realiza la primera colecistectomía laparoscópica en España, nosotros en Diciembre del mismo año realizamos la primera Colecístectomía laparoscópica en nuestro Servicio de Cirugía Digestivo del Hospital "La Fe". La primera publicación sobre los resultados de la Colecistectomía laparoscópica en España se aceptaron para publicación en Julio de 1991 y se publicaron en la Revista de Cirugía Española en el mes de Enero de 1992, realizado por nuestro grupo de trabajo.

Los autores americanos Jacobs y Plasencia de origen hispano, publicaron los primeros casos de resección de colon por laparoscopia en el año 1991.

ORGANIZACIÓN DE LA SALA DE CIRUGÍA