INFERTILIDAD

¿QUE ES LA INFERTIDAD?

Algunas mujeres tienen dificultades para quedar embarazadas o para llevar a término un embarazo. La infertilidad se diagnostica cuando una mujer intenta por un año quedar embarazada sin éxito. También se considera infértiles a las mujeres cuando tienen abortos espontáneos que se han vuelto a repetir.

Más de una de cada 10 parejas son infértiles. La infertilidad no afecta sólo a las mujeres. Los hombres también pueden tener problemas de fertilidad. Cuando en una pareja la mujer tiene dificultades para quedar embarazada, es igual de probable que sea causado tanto por un problema de fertilidad del hombre como de la mujer.

Cuando una pareja tiene problemas para lograr el embarazo, se estima que aproximadamente

• una de cada 3 veces se debe a un problema de fertilidad del hombre
• una de cada 3 veces se debe a un problema de fertilidad de la mujer
• una de cada 3 veces se debe a un problema de fertilidad de ambos, o no se puede encontrar una causa para el problema

Por eso, cuando una pareja tiene problemas para lograr el embarazo, tanto la mujer como el hombre se tienen que hacer pruebas para detectar problemas de infertilidad.

¿QUE CAUSA LA INFERTILIDAD?

Muchos problemas de salud pueden afectar la capacidad de una mujer para quedar embarazada. Algunos de los problemas más comunes se enumeran abajo, donde encontrará un enlace a información adicional.

• Endometriosis
• Síndrome de ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés)
• Falla ovárica prematura (POI por sus siglas en inglés)
• Fibromas uterinos
• Causas generales de la infertilidad
• Incapacidad para ovular
• Problemas estructurales del sistema reproductivo
• Infecciones
• Incapacidad del óvulo para madurar correctamente
• Falla en la implantación
• Trastornos autoinmunes

Endometriosis

La endometriosis ocurre cuando las células que normalmente recubren la cavidad uterina, llamadas endometrio, crecen fuera del útero. 

Las investigaciones han encontrado una relación entre la infertilidad y la endometriosis. Los estudios demuestran que entre el 25% y el 50% de las mujeres infértiles tiene endometriosis y que entre el 30% y el 40% de las mujeres con endometriosis es infértil. Los científicos no conocen la causa exacta de la infertilidad en las mujeres con endometriosis.

Algunas de las teorías actuales sobre cómo la endometriosis causa infertilidad son las siguientes:

• Pueden ocurrir cambios en la estructura de los órganos reproductores femeninos, los cuales afectan la liberación de óvulos luego de la ovulación o interrumpen el movimiento del óvulo por las trompas de Falopio.
• La membrana que recubre el abdomen, llamada peritoneo, podría sufrir cambios que afecten su función:
• En las mujeres con endometriosis, suele aumentar la cantidad de fluido dentro del peritoneo.
• El fluido en el peritoneo contiene sustancias que pueden afectar de manera negativa el funcionamiento de los óvulos, el esperma y las trompas de Falopio.
• Los cambios químicos que ocurren en el revestimiento del útero como resultado de la endometriosis pueden afectar la capacidad del embrión de implantarse correctamente y dificultar que la mujer lleve el embarazo a término luego de haber concebido.

Síndrome del ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés)

El síndrome del ovario poliquístico es una de las causas más comunes de infertilidad en las mujeres. Es una enfermedad en la que los ovarios de la mujer, y en algunos casos las glándulas suprarrenales, producen más andrógenos (un tipo de hormona) de lo normal. Los altos niveles de esta hormona interfieren con el desarrollo de los folículos ováricos y con la liberación de los óvulos durante la ovulación. Como resultado, pueden desarrollarse sacos llenos de líquido, o quistes, dentro de los ovarios. 

Los investigadores estiman que entre el 5% y 10% de las mujeres en los Estados Unidos tiene el PCOS. Se desconoce la causa exacta del PCOS, pero las investigaciones actuales sugieren que se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales.

Falla ovárica prematura (POI por sus siglas en inglés)

La POI es una enfermedad en la que los ovarios de la mujer dejan de producir hormonas y óvulos a una edad temprana. Las mujeres con POI no ovulan de manera regular, o a veces no ovulan en absoluto, y pueden tener niveles hormonales anormales debido a problemas en los ovarios.

Las mujeres con POI con frecuencia tienen problemas para quedar embarazadas. Sin embargo, el embarazo es posible. Entre el 5% y el 10% aproximadamente de las mujeres con POI quedan embarazadas sin tratamiento médico.

Los fibromas uterinos son tumores no cancerosos que se forman dentro del útero. En algunos casos, dependiendo de su tamaño y ubicación, pueden provocar síntomas. Los científicos desconocen por qué se forman los fibromas, pero se cree que podrían tener una base genética.

Los fibromas pueden contribuir a la infertilidad y se encuentran en entre el 5% y el 10% de las mujeres infértiles. Los fibromas que se encuentran en la cavidad uterina (en oposición a los que crecen dentro de las paredes del útero), o aquellos con un diámetro mayor a 6 centímetros, tienen más probabilidad de afectar de manera negativa la fertilidad.

Es más probable que los fibromas afecten de manera negativa la fertilidad de la mujer si :

• Cambian la posición del cuello uterino, lo que puede reducir la cantidad de esperma que entra al útero.
• Cambian la forma del útero, lo que puede interferir con el movimiento del esperma o con la implantación.
• Obstruyen las trompas de Falopio, lo que impide que el esperma llegue al óvulo y que óvulo fertilizado avance hacia el útero.
• Interfieren con el flujo de sangre hacia el útero, lo que impide que el embrión se implante.

Causas generales de la infertilidad

Las causas generales de la infertilidad incluyen:

• Incapacidad para ovular
• Problemas estructurales del sistema reproductivo
• Infecciones
• Incapacidad del óvulo para madurar correctamente
• Falla en la implantación
• Trastornos autoinmunes

Incapacidad para ovular

La causa más común de infertilidad es la incapacidad para ovular, que ocurre en el 40% de las mujeres con problemas de infertilidad. La falta de ovulación puede ser consecuencia de:

• Falla ovárica prematura (POI por sus siglas en inglés)
• Síndrome del ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés)
• Envejecimiento
• Baja reserva ovárica. Esto se refiere a que los ovarios de la mujer tienen pocos óvulos debido al proceso normal de envejecimiento. En esta situación, los niveles hormonales podrían afectar la ovulación.
• Trastornos endócrinos. Estos trastornos afectan las hormonas que produce el cuerpo. Los niveles hormonales anormales puede interferir con la ovulación. Algunos trastornos endócrinos que se sabe afectan la ovulación son:
• Amenorrea hipotalámica, en la que una estructura del cerebro llamada hipotálamo produce niveles anormales de hormonas.
• Hiperprolactinemia, en la que los niveles de la hormona prolactina son demasiado altos.
• Enfermedad de tiroides, que afecta los niveles de las hormonas que libera la tiroides, una glándula en el cuello.
• Enfermedad suprarrenal, que afecta los niveles de las hormonas que producen las glándulas suprarrenales que se encuentran sobre los riñones
• Consumo de tabaco. Fumar o consumir tabaco de otra manera también puede afectar la ovulación y causar complicaciones en el embarazo. Para más información sobre los efectos del tabaco en el embarazo visite el sitio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) sobre embarazo y tabaquismo.

Problemas estructurales del sistema reproductivo

Los problemas estructurales generalmente implican la presencia de tejido anormal en las trompas de Falopio o el útero.

Si las trompas de Falopio están obstruidas, los óvulos no pueden pasar de los ovarios al útero y el espermatozoide no puede alcanzar el óvulo para fertilizarlo. La obstrucción de las trompas de Falopio puede estar asociada a:

• Endometriosis
• Fibromas uterinos
• Enfermedad pélvica inflamatoria, una infección de las estructuras reproductivas de la mujer generalmente causada por las bacterias de una infección de trasmisión sexual (STI por sus siglas en inglés común, como la gonorrea o la clamidia
• La ligadura de trompas, un procedimiento quirúrgico para cerrar de manera permanente las trompas de Falopio.

Además, algunas mujeres nacen con las trompas de Falopio obstruidas.

Los problemas estructurales del útero que podrían causar infertilidad incluyen:

• Fibromas uterinos, crecimientos que aparecen dentro y alrededor de las paredes del útero. La mayoría de las mujeres con fibromas no tiene problemas de fertilidad y puede embarazarse. Sin embargo, algunas mujeres con fibromas tal vez no puedan quedar embarazadas de manera natural o tengan abortos espontáneos múltiples o trabajo de parto prematuro.
• Los pólipos, crecimientos no cancerosos en la superficie interior del útero. Los pólipos pueden interferir con la función del útero y afectar negativamente la capacidad de una mujer de mantener el embarazo después de concebir. La extracción quirúrgica de los pólipos puede aumentar las probabilidades de que una mujer quede embarazada.
• Cicatrices en el útero por lesiones o cirugías anteriores. Las cicatrices pueden aumentar el riesgo de aborto e infertilidad.
• Un útero con una forma no común podría afectar la capacidad de la mujer de mantener el embarazo luego de concebir.

Infecciones

Las infecciones también pueden causar infertilidad. La clamidia es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes que puede afectar la fertilidad femenina. En la página sobre infección de trasmisión sexual (STI por sus siglas en inglés) puede encontrar más información sobre la clamidia.

Las infecciones crónicas en el útero también pueden reducir la cantidad o la calidad del moco cervical, la sustancia pegajosa o resbaladiza que se acumula en el útero y en la vagina. Una menor cantidad o una calidad más baja de moco cervical pueden dificultar la capacidad de las mujeres de quedar embarazadas.

Incapacidad del óvulo para madurar correctamente

En algunas mujeres, el óvulo no madura correctamente, lo que impide la fertilización. Esto puede deberse a:

• Problemas hormonales, desde el PCOS hasta problemas con el hipotálamo o la glándula pituitaria. El hipotálamo envía señales del cerebro a la glándula pituitaria, la cual luego produce las hormonas necesarias para comenzar el proceso de maduración del óvulo. Cualquier problema durante este proceso puede impedir que el óvulo madure de manera correcta.
• La falta de unas proteínas llamadas quinasas dependientes de ciclinas. Nuevos estudios sugieren que esta proteína puede estar involucrada en el proceso de maduración del óvulo.
• Lesiones en los ovarios. Los ovarios con cicatrices de cirugías anteriores o de repetidos quistes ováricos pueden evitar que el óvulo madure.
• La falla ovárica prematura (POI por sus siglas en inglés)

Falla en la implantación

La falla en la implantación es una causa común de infertilidad en las parejas que intentan concebir con técnicas de reproducción asistida (ART por sus siglas en inglés). Las causas de la falla en la implantación incluyen:

• Defectos genéticos
• Endometrio fino
• Defectos embrionarios, como problemas con lo masculino o lo femenino o defectos del esperma.
• Endometriosis

Trastornos autoinmunes

Los trastornos autoinmunes hacen que el sistema inmunitario del cuerpo ataque los tejidos normales que normalmente ignoraría. Los trastornos autoinmunes, como el lupus o la artritis reumatoide, puede hacer que el sistema inmunitario de una mujer rechace el óvulo y evite que se implante, o que corte el flujo de sangre al embrión implantado. Los trastornos autoinmunes también pueden atacar al esperma y a los órganos reproductivos.

Pruebas y exámenes

El momento para buscar el tratamiento para la infertilidad depende de su edad. Los médicos a menudo sugieren que las mujeres menores 30 años deben tratar de quedar embarazadas por sí solas durante un año antes de hacerse exámenes.

Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen una historia clínica y un examen físico completos de ambos compañeros.

Se harán exámenes de sangre e imagenológicos. En las mujeres, esto puede abarcar:

• Exámenes de sangre para verificar el nivel de hormonas, entre ellas, progesterona y foliculoestimulante.
• Medición de la temperatura a primera hora de la mañana para verificar si hay ovulación .
• Hormona foliculoestimulante y prueba de provocación con Clomid.
• Histerosalpingografía (HSG).
• Ecografía de la pelvis.
• Laparoscopia.
• Examen de hormona luteinizante en orina (predicción de la ovulación).
• Pruebas de la función tiroidea.

MORCELADOR UTERINO

Una pequeña herramienta eléctrica que a veces se usa para extirpar los fibromas del útero puede al final propagar trocitos de tumores cancerosos ocultos por el abdomen, pero un estudio reciente sugiere que las probabilidades son bajas.

Los investigadores afirmaron que los hallazgos, que aparecen en la edición en línea del 19 de febrero de la revista JAMA Oncology, son "tranquilizadores". Pero el dispositivo, conocido como morcelador eléctrico, sigue bajo uso restringido.

Hasta hace poco, los médicos comúnmente usaban los morceladores eléctricos durante una cirugía mínimamente invasiva para extirpar los fibromas uterinos, unos tumores no cancerosos en la pared del útero.

Los fibromas son muy comunes, pero algunas mujeres al final necesitan cirugía para acabar con síntomas como el dolor pélvico y el sangrado menstrual copioso. Los médicos pueden extirpar los fibromas o realizar una histerectomía para extirpar el útero.

El morcelador eléctrico tiene una cuchilla rotatoria que deshace los fibromas, o durante una histerectomía, el útero mismo. Entonces, el tejido se puede sacar mediante unas incisiones minúsculas.

Pero el pasado noviembre, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. emitió una firme advertencia de "recuadro" sobre los dispositivos, que señalaba que si una mujer tiene un tumor uterino canceroso no detectado, el morcelador puede propagar y empeorar el cáncer.

La agencia dijo que el dispositivo no se debe usar en la mayoría de mujeres con fibromas, como las que están pasando o han pasado por la menopausia, dado que una edad más avanzada aumenta el riesgo de cáncer uterino.

Pero la FDA señaló que algunas mujeres más jóvenes podrían seguir siendo candidatas para que sus fibromas se extirpen con el aparato.

El nuevo estudio se realizó para obtener una idea de qué cantidad de mujeres a las que se le extirpan fibromas, pero no el útero, podrían tener un cáncer oculto, explicó el investigador líder, el Dr. Jason Wright, jefe de oncología ginecológica de la Universidad de Columbia, en la ciudad de Nueva York.

Su equipo observó los expedientes de casi 42,000 mujeres de EE. UU. a quienes se les extirparon fibromas quirúrgicamente entre 2006 y 2012. En poco más de 3,200 casos se utilizó un morcelador eléctrico.

De las mujeres tratadas con un morcelador, se encontró luego que tres tenían un cáncer uterino, una tasa de una en poco más de mil pacientes. (Cuando se extirpan fibromas, por lo general se envían a un análisis para confirmar si de hecho son benignos).

En comparación, las probabilidades de cáncer uterino fueron de una por cada 528 mujeres a quienes se extirparon fibromas sin el dispositivo.

Como se anticipaba, las probabilidades de un cáncer oculto aumentaban con la edad. Entre las mujeres menores de 40 que recibieron la morcelación eléctrica, no se encontró que ninguna tuviera cáncer uterino, y esa tasa aumentó a casi un 1 por ciento en las mujeres de 50 a 59 años.

"En general, el riesgo es bajo, y creo que eso es tranquilizador", comentó Wright.

Anotó que los resultados también concuerdan con las recomendaciones de la FDA para las mujeres mayores y las más jóvenes.

La frecuencia con la que se sigue utilizando la morcelación eléctrica no está clara, según Wright. Después de que la FDA comenzara a investigar los dispositivos, el principal fabricante, Johnson & Johnson, retiró sus productos del mercado en julio. Y algunos hospitales de EE. UU. han prohibido su uso, según informes.

El mensaje más importante para las mujeres es que tienen otras opciones para extirpar los fibromas, dijo la Dra. Ceana Nezhat, cirujana del Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva y Medicina Reproductiva de Atlanta.

"Las restricciones en la morcelación eléctrica no significan que las mujeres deban hacerse más histerectomías, o no someterse a cirugía mínimamente invasiva", apuntó Nezhat, que escribió un editorial publicado junto con el estudio.

Los fibromas uterinos se pueden extirpar a través de incisiones pequeñas, incluso sin la morcelación, anotó Nezhat.

Pero según señaló Wright, eso depende de factores como cuántos fibromas tiene una mujer, y el tamaño de los tumores. En algunas mujeres más jóvenes, todavía se podría recomendar la morcelación eléctrica.

"Creo que las mujeres deben hacer preguntas, sin importar qué [procedimiento] recomienda el médico, y garantizar que comprenden los riesgos y beneficios potenciales", planteó Wright.

Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., hasta el 80 por ciento de las mujeres contraen fibromas, con la mayor frecuencia entre los 40 y los 55. A veces los tumores no causan síntomas, pero en otros casos provocan dolor pélvico o lumbar, sangrado menstrual copioso o micción frecuente debido a la presión en la vejiga.

Sin llegar a la cirugía, las mujeres pueden tomar analgésicos para tratar los síntomas, o fármacos hormonales que pueden ayudar a reducir los fibromas. Otros procedimientos invasivos incluyen a la ablación endometrial (en que se extirpa el recubrimiento del útero) y la embolización, que elimina el flujo sanguíneo a los fibromas.

INSTRUMENTAL  y TECNICA PARA HISTERECTOMIA

MATERIALES Y MÉTODOS Después de realizar una revisión de la literatura y analizar cada paso quirúrgico se sistematiza el procedimiento y se propone una técnica de histerectomía laparoscópica en cuatro pasos. La técnica quirúrgica se describe y se aplica en un formato predeterminado; se evaluaron las variables edad, impresión diagnóstica prequirúrgica, tiempo quirúrgico en minutos, hospitalización en horas, período de convalecencia en días, presencia de complicaciones y diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica. Las pacientes firmaron el consentimiento informado del procedimiento quirúrgico. El estudio se realizó entre mayo, 2000 y enero, 2004. Se incluyeron todas las mujeres con indicación de histerectomía abdominal y se excluyeron las que indicación de cirugía vaginal, sospecha de pelvis bloqueada por síndrome adherencial severo, úteros aumentados de tamaño equivalentes a 17 semanas de gestación o más y enfermedades cardiovasculares severas. A todas las pacientes se les realizó histerectomía total por laparoscopia12, aplicando la técnica descrita en cuatro pasos por un cirujano experto en cirugía laparoscópica acompañado por un residente de ginecología. Primer paso Preparación prequirúrgica de la paciente. Se hace preparación intestinal mecánica de la paciente, que se inicia el día anterior a la cirugía en las horas de la tarde con preparados orales con polietilenglicol, sin antibióticos. Durante la inducción a la anestesia general, se administran 2 gramos de una cefalosporina de primera generación vía endovenosa, como profilaxis. La paciente se acomoda en posición ginecológica y se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica. Se coloca sonda vesical Foley Nº 14 a drenaje continuo, la que se retirará después de la recuperación anestésica. Se instala un manipulador uterino con un delineador de la cúpula vaginal para permitir una adecuada movilización del útero y marcación de los fórnices de la cúpula vaginal. Se adicionan los puertos de entrada, uno a nivel umbilical para el laparoscopio de 5 mm con ángulo de visión de 0 grados y dos accesorios de 10 mm, uno a la izquierda y otro a la derecha, a 4 cm de la sínfisis púbica y mediales a las espinas ilíacas, evitando los vasos epigástricos. Se forma el neumoperitoneo con la infusión de CO2 , con una presión intraabdominal entre 12 y 15 mm de Hg. Segundo paso Preparación de los planos quirúrgicos. Una vez visualizado el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino 10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina. Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior. Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción en el útero, identificando y desplazando el trayecto intraligamentario del uréter a cada lado. Tercer paso Sección de los pedículos uterinos. El sellamiento y el corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care), iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior, disecadas previamente en el segundo paso. De igual forma se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente por el manipulador uterino. La pérdida del neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un guante quirúrgico. Cuarto paso Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. El útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al manipulador y es extraído en forma completa por la vía vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan las incisiones de los puertos accesorios con el menor número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta sin sutura.

 PROCEDIMIENTOS GENERALES 4 En la cirugía laparoscópica, el éxito de la intervención no solo va a depender de la actuación del cirujano, sino que también depende, en mucha mayor medida que en la cirugía abierta, de la tecnología, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo. El examen preoperatorio es el mismo que en cirugía abierta, y en el consentimiento informado constará la posibilidad de conversión a laparotomía. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos. En cirugías complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el sondaje durante la intervención. La posición adecuada es la de litotomía con una abducción y extensión de los miembros inferiores suficientes para permitir una fácil movilidad de los trocares. Las nalgas se colocarán al borde de la mesa de exploración para poder usar correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario. Si es posible, ambos brazos se colocarán a lo largo del cuerpo. Es necesaria la posición Trendelemburg tras la inserción del primer trocar; normalmente basta con 15º, aunque pueden requerirse incluso 30º. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 4 4.1. Introducción de la Aguja de Veress y creación de neumoperitoneo La introducción de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las complicaciones de la LPS 5 . Junto a la introducción del primer trocar, produce la mayoría de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en común ser tiempos ciegos. Sitios de inserción de la Aguja de Veress o Vías de primera opción - Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producirá 3 saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la columna puede desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo. - Vía umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la piel está adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notará 2 saltos). El ángulo de entrada será 45º. La elevación de la pared alejará los grandes vasos. - Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una línea teórica que va 1 cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección ascendente hacia la mama. Es la región abdominal que teóricamente tiene menos posibilidad de tener adherencias. o Vías de segunda opción - Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas. - Hipogastrio: En cara posterior del útero tras colocarlo en anterversión forzada. - Fosa ilíaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesión vascular. Tras la introducción de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posición es la adecuada. Se realizará una aspiración con una jeringa de 20cc, comprobando el vacío intraperitoneal, y la inyección de suero fisiológico, cuya recuperación será imposible, permitiendo separar el epiplon próximo a la aguja. La aspiración de contenido intestinal o sangre indicará la localización de la aguja en un asa o en un vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararán por vía Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 5 laparoscópica o extrayendo el asa a través de la pared. Cuando se sospecha una lesión vascular, la aguja se retirará tras la entrada por otro puerto y evaluación de la lesión. Si existe inestabilidad hemodinámica se realizará laparotomía inmediata. Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presión intraabdominal, que ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presión es > 15 mmHg, probablemente la aguja esté colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso debemos sacar la aguja y repetir el proceso. Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15 mmHg, que es la presión de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos. 4.2. Técnicas de entrada alternativas Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a la paciente. La insuflación se realiza con la óptica dentro del trocar para confirmar su correcta localización. Evita la introducción de la aguja de Veress. LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visión directa una incisión umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que permite una buena estanqueidad y a través del cual se realiza el neumoperitoneo. Así se evitan los pasos ciegos. Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared. Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veress. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 6 Otras técnicas: - Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no ha sido así. - Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una pequeña incisión umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestésicos…) aunque se pierden también sus ventajas (barohemostasia…). - Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la presión de entrada. Varios estudios han comparado la técnica clásica con la técnica de trocar directo y LPS abierta6 , sin obtener evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo. 4.3. Inserción de trocares Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la inserción de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugías previas, antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas (omentectomía), obesidad o delgadez extrema,… Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta; otra opción es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del primer trocar está libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiológico, en el recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el burbujeo se produzca siempre a igual profundidad. El primer trocar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel umbilical y permitirá el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo. Tras colocar el primer trocar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la posición Trendelemburg definitiva. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 7 A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirúrgico; su número dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnóstica, 3 en cirugías complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocará a nivel suprapúbico. Se tendrá precaución con los vasos epigastricos, los cuales se evitan por transiluminación. Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm. Una vez introducidos los trocares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos pélvicos, fondo de saco vésicouterino, fondo de saco de Douglas, ángulo parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo parietocólico izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres. 5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta vía: Contraindicaciones Absolutas: Contraindicaciones Relativas: - Peritonitis - Hernias de gran volumen - Patología cardiorrespiratoria severa - Obesidad - Trastornos inflamatorios intestinales - Cirugía previa - Tumores abdominales de gran tamaño - Embarazo Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la destreza del cirujano (tumores de gran tamaño) y al uso de las entradas alternativas anteriormente mencionadas (cirugías previas o pacientes obesas).

MANIPULADOR UTERINO

Endometriosis

    

La endometriosis ocurre cuando las células del revestimiento del útero (matriz) crecen en otras zonas del cuerpo. Esto puede causar dolor, sangrado abundante, sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada (infertilidad).

Causas

Todos los meses, los ovarios de una mujer producen hormonas que le ordenan a las células del revestimiento del útero (matriz) hincharse y volverse más gruesas. El útero elimina estas células junto con sangre y tejido a través de la vagina cuando usted tiene el periodo.

La endometriosis ocurre cuando estas células crecen por fuera del útero en otras partes de su cuerpo. Este tejido se puede pegar a:

• Ovarios
• Intestinos
• Recto
• Vejiga
• Revestimiento de la zona pélvica

Igualmente, puede crecer en otras zonas del cuerpo.

Estos crecimientos permanecen en su cuerpo, no se eliminan cuando se tiene el periodo. Pero, al igual que las células en el útero, estos crecimientos reaccionan a las hormonas de los ovarios. Crecen y sangran cuando usted tiene el periodo. Con el tiempo, los crecimientos pueden agregar más tejidos y sangre. La acumulación de sangre y tejidos en el cuerpo provoca dolor y otros síntomas.

No se sabe qué causa la endometriosis. Una idea es que cuando usted tiene su periodo, las células pueden regresar a través de las trompas de Falopio hasta la pelvis. Una vez allí, se fijan y se multiplican. Sin embargo, este flujo retrógrado del periodo se produce en muchas mujeres. Los investigadores piensan que el sistema inmunitario en las mujeres con endometriosis puede causar la afección.

La endometriosis es común. A veces, puede ser hereditaria (se pasa de madres a hijas). Probablemente comienza cuando una mujer empieza a tener periodos. Sin embargo, generalmente no se diagnostica sino hasta los 25 a 35 años de edad.

Usted es más propensa a presentar endometriosis si:

• Tiene una madre o hermana con esta enfermedad.
• Comenzó la menstruación a una edad temprana.
• Nunca ha tenido hijos.
• Tiene periodos menstruales frecuentes o estos duran 7 días o más.
• Tiene un himen cerrado, que bloquea el flujo de sangre menstrual durante el periodo.

Síntomas

El dolor es el principal síntoma de la endometriosis. Usted puede tener:

• Periodos dolorosos.
• Dolor abdominal bajo antes y durante la menstruación.
• Retorcijones (cólicos) por una o dos semanas antes y durante la menstruación (pueden ser permanentes y de sordos a muy fuertes).
• Dolor durante o después de la relación sexual.
• Dolor con las deposiciones.
• Dolor pélvico o lumbago (dolor en la parte baja de la espalda) que puede presentarse en cualquier momento.

Es posible que no se manifieste ningún síntoma. Algunas mujeres con mucho tejido en la pelvis no sienten absolutamente ningún dolor, mientras que otras con enfermedad leve presentan dolor intenso.

Pruebas y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico, que incluirá un examen de la pelvis. A usted le pueden hacer uno de estos exámenes para ayudar a diagnosticar la enfermedad:

• Ecografía transvaginal
• Laparoscopia pélvica

Tratamiento

Aprender a manejar sus síntomas puede hacer más fácil la vida con endometriosis.

El tipo de tratamiento que reciba depende de:

• Su edad.
• La gravedad de los síntomas.
• La gravedad de la enfermedad.
• Si se desean o no hijos en el futuro.

Existen distintas opciones de tratamiento.

ANALGÉSICOS

Si usted tiene síntomas leves, quizás pueda manejar los cólicos y el dolor con:

• Ejercicio y técnicas de relajación.
• Analgésicos de venta libre. Estos incluyen ibuprofeno (Advil), naproxeno (Aleve) y paracetamol (Tylenol).
• Analgésicos (calmantes del dolor) recetados, de ser necesario, para un dolor más fuerte.
• Exámenes médicos regulares cada 6 a 12 meses para que su médico pueda verificar que la enfermedad no está empeorando.

HORMONOTERAPIA

Estos medicamentos pueden evitar que la endometriosis empeore. Pueden administrarse como píldoras, aerosol nasal o inyecciones. Sólo las mujeres que no están tratando de quedar embarazadas deben optar por esta terapia. La terapia hormonal le impedirá quedar embarazada. Una vez que usted suspenda la terapia, podrá quedar embarazada nuevamente.

Píldoras anticonceptivas: Con esta terapia, usted toma pastillas durante 6 a 9 meses sin parar. Tomar estas pastillas alivia la mayoría de los síntomas. No obstante, no previenen la cicatrización ni tratan cualquier daño que ya se haya producido.

Pastillas o inyecciones de progesterona: Este tratamiento ayuda a encoger los tumores (crecimientos). Sin embargo, los efectos secundarios pueden incluir aumento de peso y depresión.

Medicamentos agonistas de gonadotropina: Estos medicamentos impiden que los ovarios produzcan la hormona estrógeno. Esto provoca un estado similar a la menopausia. Los efectos secundarios incluyen sofocos, resequedad vaginal y cambios de humor. El tratamiento se limita generalmente a 6 meses porque puede debilitar sus huesos.

CIRUGÍA

Su proveedor de atención puede recomendar cirugía si usted tiene dolor intenso que no mejora con otros tratamientos.

• La laparoscopia ayuda a diagnosticar la enfermedad y también puede eliminar tumores y tejido cicatricial. Ya que sólo se hace una pequeña incisión en el abdomen, usted sanará más rápidamente que con otros tipos de cirugía.
• La laparotomía consiste en hacer una gran incisión (corte) en el abdomen para extraer tumores y tejido cicatricial. Es una cirugía mayor, así que la curación tarda más tiempo.
• La laparoscopia o laparotomía puede ser una buena opción si desea quedar embarazada, porque trata la enfermedad y deja sus órganos en su lugar.
• La histerectomía es la cirugía para extirpar el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Si no se extirpan los ovarios, los síntomas pueden regresar. A usted le practicarían esta cirugía sólo si tiene síntomas graves y no desea tener hijos en el futuro. 

Expectativas (pronóstico)

La hormonoterapia y la laparoscopia no pueden curar la endometriosis. Sin embargo, en algunas mujeres, estos tratamientos pueden ayudar a aliviar los síntomas por años.

La extracción del útero, las trompas de Falopio y ambos ovarios (una histerectomía) le brinda la mejor probabilidad de cura.

Posibles complicaciones

La endometriosis puede llevar a problemas para quedar embarazada. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con síntomas leves igualmente pueden quedar embarazadas. La laparoscopia para eliminar los tumores y el tejido cicatricial puede ayudar a mejorar sus probabilidades de quedar embarazada. De no ser así, puede contemplar la posibilidad de realizarse tratamientos contra la esterilidad.

Otras complicaciones de la endometriosis incluyen:

• Dolor pélvico prolongado que interfiere con las actividades sociales y laborales.
• Quistes grandes en la pelvis que pueden abrirse (romperse).

En casos raros, el tejido de la endometriosis puede causar obstrucción de los intestinos o las vías urinarias.

En muy raras ocasiones, se puede presentar cáncer en las zonas de crecimiento de tejido después de la menopausia.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame a su proveedor de atención si:

• Tiene síntomas de endometriosis.
• El dolor de espalda u otros síntomas reaparecen después del tratamiento de la endometriosis.

Usted tal vez desee hacerse pruebas de detección para endometriosis si:

• Su madre o su hermana tienen esta enfermedad.
• Usted no puede quedar embarazada después de intentarlo durante 1 año.

Prevención

Las pastillas anticonceptivas pueden a ayudar a prevenir o retardar el desarrollo de la endometriosis.

Histerectomía mediante laparoscopia

Una histerectomía o extirpación del útero sin cicatrices ni posoperatorio

L&S.- La histerectomía es una intervención quirúrgica ginecológica en la que se extirpa el útero de una mujer afectada por alguna patología grave. Ocupa el segundo lugar entre las intervenciones ginecológicas después del parto. Por este motivo, las intervenciones por laparoscopia son los más recomendables en cualquier caso.

Hay dos tipos de intervenciones por histerectomía

• Histerectomía total
• Histerectomía subtotal o supracervical

– Histerectomía total: es la que se produce cuando hay una extirpación total del útero o matriz (cuerpo del útero y cuello uterino o cérvix). En la histerectomía total pueden llegar a extraerse los ovarios o no, dependiendo la patología que esté afectando a la paciente.

– Histerectomía supracervical o subtotal: es aquella en la que se elimina únicamente el útero o matriz, pero se deja el cuello uterino.

El cuello uterino o cérvix es la parte que conecta la parte inferior del útero con la zona vaginal, y por el cual, se expulsa la sangre del útero durante la menstruación. Se puede decir, que la histerectomía total es “bastante conservadora”, y sólo se realiza cuando hay anomalías en el cuello uterino o riesgo de sufrir un cáncer. La mayoría de los médicos recomiendan practicar una histerectomía total sólo en casos extremos. La histerectomía más frecuente por tanto es la subtotal o supracervical.

Histerectomía – Intervenciones

Existen tres tipos de intervenciones quirúrgicas por histerectomía:

• Por vía vaginal: cuando se extrae el útero por la vagina
• Por vía abdominal: cuando se extraer el útero mediante una incisión en el abdomen
• Por laparoscopia: cuando se extrae el útero o matriz desde el exterior con ayuda de una cámara y en el que la paciente apenas sufre un post operatorio. 

Histerectomía por laparoscopia

Las operaciones por laparoscopia son mucho menos invasivas, pues apenas producen lesiones o dejan marcas en la piel y reducen el tiempo de recuperación en la paciente, pero, ¿cómo es posible extirpar un órgano desde fuera del cuerpo?

La histerectomía por laparoscopia es un tratamiento en el que se realizan pequeñas incisiones en el cuerpo de una mujer (entre 5 a 10 milímetros). A través de esa incisión se inserta una cámara de alta resolución con una luz, esta cámara ayuda al ginecólogo a ver todo el interior del útero. El sistema incorpora un mordelador, mediante el cual se retira el útero poco a poco.

Laparoscopia con Láser Diodo HP

Según la experiencia, el tratamiento que más éxito ha tenido en los últimos años es la histerectomía por laparoscopia con láser Diodo HP. Sobre este sistema aplicado se puede decir que el tratamiento permite una recuperación más rápida y precoz, que posibilita una cirugía con menos sangrado, y el tejido no se hiere. Además la precisión quirúrgica es mucho mayor, ya que se trabaja con una cámara con alta resolución.

La laparoscopia es un tratamiento que puede realizarse de forma supracervical, extrayendo solo el cuerpo uterino, y la histerectomía total. En algunos casos incluso se pueden extraer los ovarios, dependiendo del problema.

Únicamente se recomienda extraer los ovarios en casos extremos, como por ejemplo, en caso de sufrir cáncer, endometriosis, fibromas uterinos o problemas de prolapso uterino.

En la toma de decisiones de la mujer, es importante saber que se puede hacer por cada una de las vías, por ello hay que ofrecer la mayor cantidad de información posible sobre el problema y las soluciones a disposición de la paciente.

    

MIOMECTOMIA POR LAPAROSCOPIA

MIOMA UTERINO

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO 

Los miomas uterinos son el tumor pélvico más común.
Se desconoce la causa de los miomas en el útero.
Los miomas uterinos se encuentran presentes en el 15-20% de las mujeres en sus años reproductivos, ( es decir el tiempo entre el inicio de la menstruación y antes de la menopausia). Los miomas uterinos afectar entre el 30 al 40% de las mujeres después de los 30 años de edad y son 2 a 3 veces con más frecuencia en mujeres de raza negra.
El crecimiento de los miomas uterinos depende de la hormona llamada estrógeno. Mientras una mujer  con miomas esté  con ciclos menstruales, estos en general seguirán creciendo de manera lenta, cuando el crecimiento es rápido hay que sospechar una probable malignización.
Es difícil encontrar miomas  en mujeres menores de 20 años de edad ,o en mujeres posmenopáusicas.
Los miomas uterinos comienzan como pequeñas lesiones que se diseminan a lo largo de las paredes musculares del útero y pueden ser tan pequeñas que suele ser necesario un microscopio para observarlas. Sin embargo  su  crecimiento  puede ser  de  gran tamaño, pudiendo abarcar  todo el útero y en ocasiones  llegar a pesar varios kilos. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.
Cuando un  mioma uterino cuelga de un tallo largo, pudiendo estar adherido al exterior  o interior de la pared del  útero, se denomina mioma pediculado. Dicho mioma puede torcerse y causar una oclusión de  los vasos sanguíneos que irrigan el tumor y  este hecho genera dolor y requiere cirugía.


SÍNTOMAS

• Sensación de presión o de distensión en la parte inferior del abdomen
• Calambres pélvicos o dolor con los períodos 
• Meteorismo abdominal , gases
• Aumento de la frecuencia urinaria.
• Sangrado menstrual  abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre
• Dolor repentino e intenso debido a un mioma pediculado o al paso de coágulos por el  cuello del útero.

SIGNOS Y EXÁMENES 
El examen pélvico  o tacto  vaginal, muestra un útero agrandado,  generalmente de contorno irregular y con un aspecto tumoral. Este diagnóstico es generalmente confiable, sin embargo, en algunos casos se dificulta, especialmente en las mujeres obesas. Los miomas se pueden confundir en ocasiones  con los tumores ováricos, con los procesos inflamatorios de las trompas y con el embarazo.
Una ecotomografía Transvaginal o pélvica  abdominal , generalmente es suficiente para confirmar el diagnóstico, sin embargo puede ser necesario recurrir  aun Scanner o Resonancia Magnética pélvica.
Es  ocasiones  es  necesario realizar un procedimiento de dilatación y legrado de la cavidad uterina  bajo anestesia  para   disminuir el sangrado y  descartar patologías maligna asociada. LaLaparoscopía pelviana , en ocasiones  puede ser necesaria  para  descarta otras afecciones potencialmente cancerosas.


TRATAMIENTOS

 El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, de la edad de la paciente, si está o no en embarazo, del deseo de embarazos futuros, de su salud general y de las características de los miomas.


OBSERVACION

Si los miomas son pequeños, requerirán sólo de control ginecológico y ecográfico anual o dos  veces al año para observar su crecimiento.


TRATAMIENTO MÉDICO
a-  Uso de  anti inflamatorios y Anticonceptivos orales 
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES), como el ibuprofeno , diclofenaco, nimesulida , naproxeno  y otros similares, suele ser necesarios cuando las mujeres presentan cólicos o dolor con la menstruación para controlar el dolor.
Los anticonceptivos orales   (ACO ) se usan para ayudar a controlar los períodos menstruales abundantes y detener  parcialmente el crecimiento de los miomas uterinos. Los suplementos de hierro ayudan a prevenir  y tratar la anemia en las mujeres con menstruación abundante.
b- Uso de Agonista de GnRh
En algunos casos se utiliza la terapia hormonal con drogas, tales como  los Agonistas de GnRh como el Leuprolide  Acetato inyectable ,que permite  reducir transitoriamente el tamaño de los miomas uterinos. Este medicamento reduce la producción de las hormonas estrógeno y progesterona, creando en el organismo de la mujer  una situación semejante  a la menopausia. Los efectos secundarios pueden ser severos y pueden abarcar sofocos, sequedad vaginal y pérdida de la densidad ósea.El tratamiento hormonal suele durar  de 3 a 6  meses y  sólo está indicado como terapia pre operatoria para disminuir el tamaño del mioma  y su sangramiento. Esto permitirá realizar una cirugía más limpia y la paciente sangrará menos durante la cirugía.
Si la paciente no es operada, entonces los miomas uterinos comenzarán a crecer tan pronto se suspenda el tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

A -  MIOMECTOMIA
B -  HISTERECTOMIA



A-     Miomectomía  extracción del mioma , es la cirugía de elección si la paciente tiene uno o pocos miomas, está en edad fértil,  y desea preservar su fertilidad.
ESQUEMA DE LA TECNICA DE MIOMECTOMIA
Sección del músculo para llegar hasta la cápsula del mioma.

Toma y tracción del mioma  y posterior separación de éste del útero, se realiza con tijeras y coagulación bipolar para detener el sangrado de los vasos. Posteriormente se sutura la cavidad donde estaba el mioma  con puntos separados  o corrido intracorpóreos. en dos planos.

Coagulación  con bipolar de los vasos nutricios del mioma.

Cuando la  mujer  tiene  un mioma  localizado dentro de la cavidad  uterina, entonces la técnica  perfecta para  extraer el mioma  es la RESECTOSCPIA HISTEROSCOPICA. En este procedimiento, se inserta una pequeña fibra óptica  conectada a una cámara de video que van dentro de un instrumento  denominado resectoscopio, el que  permite  la sección del mioma y su posterior extracción. Esta técnica requiere del uso de anestesia y de  un sistema de distensión de la cavidad del útero  , habitualmente líquido  que funciona  a través del resectoscopio  con flujo continuo. Este  resectoscopio se introduce a través del cuello uterino .
La miomectomía, el procedimiento quirúrgico para extirpar únicamente los miomas uterinos, con frecuencia es el procedimiento elegido para las mujeres premenopáusicas que desean tener hijos, ya que con este usualmente se preserva la fertilidad. Otra de las ventajas de la miomectomía es que controla el dolor o el sangrado excesivo que experimentan algunas mujeres afectadas por estos miomas uterinos.
Esta cirugía se ha realizado tradicionalmente por  cirugía abierta o laparotomía, sin embargo  la aplicación de la laparoscopía  es la técnica de elección en la gran mayoría de los casos pues  es  semi ambulatoria, el dolor  es mínimo , prácticamente no hay dolor y la paciente   tiene una rápida  reinserción  social y laboral. Se van de alta de la clínica el mismo día  o al día siguiente de la cirugía. No deja cicatrices porque se opera  ha través de incisiones en la piel que no superan los 5 mm. y el pronóstico reproductivo es mejor, ya  que  al no  exponer el abdomen al medio ambiente del quirófano la generación de adherencias post operatoria es infinitamente menor.