MORCELADOR UTERINO

Una pequeña herramienta eléctrica que a veces se usa para extirpar los fibromas del útero puede al final propagar trocitos de tumores cancerosos ocultos por el abdomen, pero un estudio reciente sugiere que las probabilidades son bajas.

Los investigadores afirmaron que los hallazgos, que aparecen en la edición en línea del 19 de febrero de la revista JAMA Oncology, son "tranquilizadores". Pero el dispositivo, conocido como morcelador eléctrico, sigue bajo uso restringido.

Hasta hace poco, los médicos comúnmente usaban los morceladores eléctricos durante una cirugía mínimamente invasiva para extirpar los fibromas uterinos, unos tumores no cancerosos en la pared del útero.

Los fibromas son muy comunes, pero algunas mujeres al final necesitan cirugía para acabar con síntomas como el dolor pélvico y el sangrado menstrual copioso. Los médicos pueden extirpar los fibromas o realizar una histerectomía para extirpar el útero.

El morcelador eléctrico tiene una cuchilla rotatoria que deshace los fibromas, o durante una histerectomía, el útero mismo. Entonces, el tejido se puede sacar mediante unas incisiones minúsculas.

Pero el pasado noviembre, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. emitió una firme advertencia de "recuadro" sobre los dispositivos, que señalaba que si una mujer tiene un tumor uterino canceroso no detectado, el morcelador puede propagar y empeorar el cáncer.

La agencia dijo que el dispositivo no se debe usar en la mayoría de mujeres con fibromas, como las que están pasando o han pasado por la menopausia, dado que una edad más avanzada aumenta el riesgo de cáncer uterino.

Pero la FDA señaló que algunas mujeres más jóvenes podrían seguir siendo candidatas para que sus fibromas se extirpen con el aparato.

El nuevo estudio se realizó para obtener una idea de qué cantidad de mujeres a las que se le extirpan fibromas, pero no el útero, podrían tener un cáncer oculto, explicó el investigador líder, el Dr. Jason Wright, jefe de oncología ginecológica de la Universidad de Columbia, en la ciudad de Nueva York.

Su equipo observó los expedientes de casi 42,000 mujeres de EE. UU. a quienes se les extirparon fibromas quirúrgicamente entre 2006 y 2012. En poco más de 3,200 casos se utilizó un morcelador eléctrico.

De las mujeres tratadas con un morcelador, se encontró luego que tres tenían un cáncer uterino, una tasa de una en poco más de mil pacientes. (Cuando se extirpan fibromas, por lo general se envían a un análisis para confirmar si de hecho son benignos).

En comparación, las probabilidades de cáncer uterino fueron de una por cada 528 mujeres a quienes se extirparon fibromas sin el dispositivo.

Como se anticipaba, las probabilidades de un cáncer oculto aumentaban con la edad. Entre las mujeres menores de 40 que recibieron la morcelación eléctrica, no se encontró que ninguna tuviera cáncer uterino, y esa tasa aumentó a casi un 1 por ciento en las mujeres de 50 a 59 años.

"En general, el riesgo es bajo, y creo que eso es tranquilizador", comentó Wright.

Anotó que los resultados también concuerdan con las recomendaciones de la FDA para las mujeres mayores y las más jóvenes.

La frecuencia con la que se sigue utilizando la morcelación eléctrica no está clara, según Wright. Después de que la FDA comenzara a investigar los dispositivos, el principal fabricante, Johnson & Johnson, retiró sus productos del mercado en julio. Y algunos hospitales de EE. UU. han prohibido su uso, según informes.

El mensaje más importante para las mujeres es que tienen otras opciones para extirpar los fibromas, dijo la Dra. Ceana Nezhat, cirujana del Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva y Medicina Reproductiva de Atlanta.

"Las restricciones en la morcelación eléctrica no significan que las mujeres deban hacerse más histerectomías, o no someterse a cirugía mínimamente invasiva", apuntó Nezhat, que escribió un editorial publicado junto con el estudio.

Los fibromas uterinos se pueden extirpar a través de incisiones pequeñas, incluso sin la morcelación, anotó Nezhat.

Pero según señaló Wright, eso depende de factores como cuántos fibromas tiene una mujer, y el tamaño de los tumores. En algunas mujeres más jóvenes, todavía se podría recomendar la morcelación eléctrica.

"Creo que las mujeres deben hacer preguntas, sin importar qué [procedimiento] recomienda el médico, y garantizar que comprenden los riesgos y beneficios potenciales", planteó Wright.

Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., hasta el 80 por ciento de las mujeres contraen fibromas, con la mayor frecuencia entre los 40 y los 55. A veces los tumores no causan síntomas, pero en otros casos provocan dolor pélvico o lumbar, sangrado menstrual copioso o micción frecuente debido a la presión en la vejiga.

Sin llegar a la cirugía, las mujeres pueden tomar analgésicos para tratar los síntomas, o fármacos hormonales que pueden ayudar a reducir los fibromas. Otros procedimientos invasivos incluyen a la ablación endometrial (en que se extirpa el recubrimiento del útero) y la embolización, que elimina el flujo sanguíneo a los fibromas.

INSTRUMENTAL  y TECNICA PARA HISTERECTOMIA

MATERIALES Y MÉTODOS Después de realizar una revisión de la literatura y analizar cada paso quirúrgico se sistematiza el procedimiento y se propone una técnica de histerectomía laparoscópica en cuatro pasos. La técnica quirúrgica se describe y se aplica en un formato predeterminado; se evaluaron las variables edad, impresión diagnóstica prequirúrgica, tiempo quirúrgico en minutos, hospitalización en horas, período de convalecencia en días, presencia de complicaciones y diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica. Las pacientes firmaron el consentimiento informado del procedimiento quirúrgico. El estudio se realizó entre mayo, 2000 y enero, 2004. Se incluyeron todas las mujeres con indicación de histerectomía abdominal y se excluyeron las que indicación de cirugía vaginal, sospecha de pelvis bloqueada por síndrome adherencial severo, úteros aumentados de tamaño equivalentes a 17 semanas de gestación o más y enfermedades cardiovasculares severas. A todas las pacientes se les realizó histerectomía total por laparoscopia12, aplicando la técnica descrita en cuatro pasos por un cirujano experto en cirugía laparoscópica acompañado por un residente de ginecología. Primer paso Preparación prequirúrgica de la paciente. Se hace preparación intestinal mecánica de la paciente, que se inicia el día anterior a la cirugía en las horas de la tarde con preparados orales con polietilenglicol, sin antibióticos. Durante la inducción a la anestesia general, se administran 2 gramos de una cefalosporina de primera generación vía endovenosa, como profilaxis. La paciente se acomoda en posición ginecológica y se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica. Se coloca sonda vesical Foley Nº 14 a drenaje continuo, la que se retirará después de la recuperación anestésica. Se instala un manipulador uterino con un delineador de la cúpula vaginal para permitir una adecuada movilización del útero y marcación de los fórnices de la cúpula vaginal. Se adicionan los puertos de entrada, uno a nivel umbilical para el laparoscopio de 5 mm con ángulo de visión de 0 grados y dos accesorios de 10 mm, uno a la izquierda y otro a la derecha, a 4 cm de la sínfisis púbica y mediales a las espinas ilíacas, evitando los vasos epigástricos. Se forma el neumoperitoneo con la infusión de CO2 , con una presión intraabdominal entre 12 y 15 mm de Hg. Segundo paso Preparación de los planos quirúrgicos. Una vez visualizado el útero, se inyecta a nivel del repliegue vesicouterino 10 ml de una solución de la mezcla de 3U de vasopresina disueltas en 10 ml de solución salina y 10 ml de ropivacaina. Igual cantidad se inyecta en el fondo de saco posterior. Luego se realiza disección electroquirúrgica con espátula monopolar en el repliegue vesicouterino, para separar la vejiga. Además, se practica disección intrafascial del saco posterior y ligamentos úterosacros por encima de su inserción en el útero, identificando y desplazando el trayecto intraligamentario del uréter a cada lado. Tercer paso Sección de los pedículos uterinos. El sellamiento y el corte de los pedículos se realiza con una pinza de bipolar modificada, Ligasure® (de Valleylap TYCO Health Care), iniciando por el ligamento redondo a 3 cm de su inserción en el útero y se continúa con la sección de la trompa uterina y el ligamento propio del ovario del mismo lado, hasta identificar los vasos uterinos a nivel del istmo, los cuales se sellan y cortan lo más cerca posible al útero. La sección se continúa hasta las marcas de los fondos de saco anterior y posterior, disecadas previamente en el segundo paso. De igual forma se realiza el lado contralateral. El delineador del manipulador uterino marca la cúpula vaginal en los fondos de saco. Se inicia la disección en cada cara lateral uterina con espátula monopolar, para desprender los vasos sellados, hasta llegar al plano intrafascial buscando la guía vaginal. Luego, con disección electroquirúrgica monopolar, se secciona el fondo de saco anterior y posterior, hasta que el útero quede completamente libre en la cavidad pélvica, sostenido únicamente por el manipulador uterino. La pérdida del neumoperitoneo se contiene obliterando la vagina con un guante quirúrgico. Cuarto paso Extracción del útero y cierre de la cúpula vaginal. El útero desprendido de sus pedículos, permanece fijo al manipulador y es extraído en forma completa por la vía vaginal. En el cierre de la cúpula vaginal se incorpora la fascia pubocervical y los parametrios. Se puede realizar por vía laparoscópica con endosuturas o por vía vaginal con sutura absorbible de vicryl 2-0 con aguja CT1. Una vez realizado el cierre de la cúpula vaginal, por laparoscopia se revisa la hemostasia y se hace lavado del fondo de saco de Douglas con solución Hartmann, para retirar los restos de sangre. Se extrae el líquido y el neumoperitoneo. Se suturan las incisiones de los puertos accesorios con el menor número de puntos posibles, y la del puerto principal se afronta sin sutura.

 PROCEDIMIENTOS GENERALES 4 En la cirugía laparoscópica, el éxito de la intervención no solo va a depender de la actuación del cirujano, sino que también depende, en mucha mayor medida que en la cirugía abierta, de la tecnología, por ello es fundamental el buen funcionamiento de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo. El examen preoperatorio es el mismo que en cirugía abierta, y en el consentimiento informado constará la posibilidad de conversión a laparotomía. Se utiliza anestesia general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos. En cirugías complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el sondaje durante la intervención. La posición adecuada es la de litotomía con una abducción y extensión de los miembros inferiores suficientes para permitir una fácil movilidad de los trocares. Las nalgas se colocarán al borde de la mesa de exploración para poder usar correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario. Si es posible, ambos brazos se colocarán a lo largo del cuerpo. Es necesaria la posición Trendelemburg tras la inserción del primer trocar; normalmente basta con 15º, aunque pueden requerirse incluso 30º. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 4 4.1. Introducción de la Aguja de Veress y creación de neumoperitoneo La introducción de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las complicaciones de la LPS 5 . Junto a la introducción del primer trocar, produce la mayoría de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en común ser tiempos ciegos. Sitios de inserción de la Aguja de Veress o Vías de primera opción - Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3 traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producirá 3 saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la columna puede desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo. - Vía umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la piel está adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notará 2 saltos). El ángulo de entrada será 45º. La elevación de la pared alejará los grandes vasos. - Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una línea teórica que va 1 cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección ascendente hacia la mama. Es la región abdominal que teóricamente tiene menos posibilidad de tener adherencias. o Vías de segunda opción - Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas. - Hipogastrio: En cara posterior del útero tras colocarlo en anterversión forzada. - Fosa ilíaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesión vascular. Tras la introducción de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posición es la adecuada. Se realizará una aspiración con una jeringa de 20cc, comprobando el vacío intraperitoneal, y la inyección de suero fisiológico, cuya recuperación será imposible, permitiendo separar el epiplon próximo a la aguja. La aspiración de contenido intestinal o sangre indicará la localización de la aguja en un asa o en un vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararán por vía Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 5 laparoscópica o extrayendo el asa a través de la pared. Cuando se sospecha una lesión vascular, la aguja se retirará tras la entrada por otro puerto y evaluación de la lesión. Si existe inestabilidad hemodinámica se realizará laparotomía inmediata. Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presión intraabdominal, que ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presión es > 15 mmHg, probablemente la aguja esté colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso debemos sacar la aguja y repetir el proceso. Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2 para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15 mmHg, que es la presión de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos. 4.2. Técnicas de entrada alternativas Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a la paciente. La insuflación se realiza con la óptica dentro del trocar para confirmar su correcta localización. Evita la introducción de la aguja de Veress. LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza bajo visión directa una incisión umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que permite una buena estanqueidad y a través del cual se realiza el neumoperitoneo. Así se evitan los pasos ciegos. Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión vascular, aunque no el de lesiones intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared. Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veress. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 6 Otras técnicas: - Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de 0.7 mm incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el neumoperitoneo, no tanto si no ha sido así. - Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una pequeña incisión umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos anestésicos…) aunque se pierden también sus ventajas (barohemostasia…). - Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo, disminuyendo la presión de entrada. Varios estudios han comparado la técnica clásica con la técnica de trocar directo y LPS abierta6 , sin obtener evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo. 4.3. Inserción de trocares Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto en la inserción de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugías previas, antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas (omentectomía), obesidad o delgadez extrema,… Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta; otra opción es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del primer trocar está libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiológico, en el recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el burbujeo se produzca siempre a igual profundidad. El primer trocar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel umbilical y permitirá el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo. Tras colocar el primer trocar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la posición Trendelemburg definitiva. Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 7 A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material quirúrgico; su número dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS diagnóstica, 3 en cirugías complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a 3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocará a nivel suprapúbico. Se tendrá precaución con los vasos epigastricos, los cuales se evitan por transiluminación. Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm. Una vez introducidos los trocares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal antes de efectuar la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos pélvicos, fondo de saco vésicouterino, fondo de saco de Douglas, ángulo parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo parietocólico izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres. 5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta vía: Contraindicaciones Absolutas: Contraindicaciones Relativas: - Peritonitis - Hernias de gran volumen - Patología cardiorrespiratoria severa - Obesidad - Trastornos inflamatorios intestinales - Cirugía previa - Tumores abdominales de gran tamaño - Embarazo Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la destreza del cirujano (tumores de gran tamaño) y al uso de las entradas alternativas anteriormente mencionadas (cirugías previas o pacientes obesas).

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